О развитии системы врачебного самоуправления и формировании механизмов государственно-общественного управления здравоохранением (Социально-психологический и политологический анализ проблемы)

   Нам представляется, что одним из основных итогов IV(XX) Пироговского съезда врачей следует считать поддержку съездом идеи развития врачебного самоуправления и создания системы государственно-общественного управления здравоохранением.
   IV (XX) Пироговский съезд врачей поручил РМА совместно с Министерством здравоохранения РФ и отраслевым профсоюзом создать специальную комиссию и осуществить всю необходимую работу по обеспечению перехода к государственно-общественному управлению здравоохранением.
   Почему поставлена эта проблема и почему она сформулирована таким образом, как сформулирована?
   За время, отведенное для выступления на коллегии, чисто физически сложно осветить все вопросы, возникающие при анализе ситуации, существующей, с одной стороны, во всем российском обществе и в стране в целом, а, с другой стороны, в здравоохранении - не только как отрасли специальной медицинской деятельности, но и как части общества.
   В ХХ веке многие государства и в целом мировое сообщество, руководствуясь гуманистическими, но, более всего, экономическими и политическими соображениями, признали в качестве одного из неотъемлемых прав каждого человека право на доступную медицинскую помощь и право на соответствующую поддержку государства в случае болезни.
   Современная управленческая наука рассматривает систему здравоохранения как систему отношений, возникающих в обществе, и институционально закрепляемых в связи с массовым оказанием медицинской помощи и реальным обеспечением прав человека на охрану здоровья.
   Характер этих отношений безусловно определяется применяемыми медицинскими технологиями, но более всего зависит от способов функционирования национальных экономик и политических систем в каждой стране.
   Десять лет назад российское общество поддержало власть, отменившую существовавший многие годы в государстве запрет на любые виды собственности, кроме личного имущества.
   Это дало возможность начать переход к труду, основанному на праве собственности гражданина на свою профессиональную квалификацию.
   Именно квалификация в современном мире определяет экономический и социальный статус работника в обществе.
   В нашей стране стал возникать рынок труда и рабочей силы. Его появление, становление и развитие нуждаются в новых подходах к управлению, изменению ролевых функций участников рынка.
   Общество поддержало Президента и власть, провозгласившую своей целью создание гражданского общества в нашей стране, где веками существовал патриархально- традиционный уклад общественных отношений. Сохраняющееся в нашей стране потребительское отношение граждан к государству - это наследие долгие годы существующих в России патерналистских отношений государства и общества. Они глубоко укоренились в общественном сознании. "Вот приедет барин, барин нас рассудит" - известная поговорка - яркое свидетельство тому.
   В России подавляющее большинство граждан еще не стало в полной мере субъектами гражданского права. Это обстоятельство с одной стороны поддерживает и консервирует в общественных отношениях потребительство как простую и незамысловатую форму существования личности. Происходит своего рода бартер: обмен полного послушания и заданной трудовой активности работника на определенные лимитированные блага, поддержку и покровительство лица, наделенного властными полномочиями.
   В органах государственного управления, подобным образом, поддерживается и даже растет рентный статус аппарата. Позволю напомнить, что в своем обращении к Федеральному собранию Президент страны посчитал необходимым специально остановиться на этой проблеме - настолько она важна для судеб реформ и самого Российского государства.
   И дело не столько в той крайне негативной тенденции роста коррумпированности общества. Дело в другом. В условиях сокращения численности населения и, в особенности, трудоспособного и высококвалифицированного персонала крайне важно эффективно использовать тот человеческий и кадровый ресурс, которым еще располагает страна.
   Сохранение патернализма и неполной гражданской правосубъектности граждан привело еще в 70-х годах к люмпенизации и даже маргинализации значительного числа работников.
   По данным ряда исследователей к категории люмпенов (обнищавших и депрофессионализированных людей) относится до 50% людей, занятых в промышленности. Среди научных и конструкторских работников их доля составляет до 70%.
   В числе руководителей разного уровня удельный вес люмпенизированных достигает 25-30%.

      Социально-психологический портрет люмпенизированного работника по И.В. Андреевой с изменениями

     - Отсутствие какой-либо активности по своей инициативе и негативное отношение к активности других.
     - Низкая ответственность и стремление уклониться от любого дела, требующего личной ответственности.
     - Стремление постоянно минимизировать свои трудовые усилия, неспособность работать без постоянного контроля за собой.
     - Средний уровень квалификации, отсутствие желания повышать квалификацию.
     - Предпочтение уравнительной системы оплаты труда: "лишь бы другие не получали больше".
     - Поиск любых форм и способов подчеркивания своей лояльности руководителю, в обмен на особые блага и преимущества.

   Не правда ли, сплошь знакомые и известные нам черты. Так и хочется сказать: "Мы с вами где-то встречались". Если обстоятельства, а иногда и руководство побуждают врача-люмпена торговать лекарствами или заниматься организацией системных продаж, скажем, гербалайфа, то можно ли при этом говорить о сохранении, поддержании и развитии высоких морально-этических и профессиональных традиций русских врачей.
   Таковы в самом общем и сжатом виде поведенческие, социально-психологические аспекты реформирования отношений в обществе, связанных с удовлетворением общественных и личностных потребителей в медицинской помощи и поддержании здоровья.
   Главной ошибкой и стратегическим просчетом реформаторов 90-х стали традиционная недооценка и игнорирование роли и места человеческого фактора при планировании и проектировании экономических реформ и трансформаций. (Таблица 2 и Таблица 3).

Оценки экпертами результатов реформ в России (% к числу ответов).
По Р.В.Рывкиной и И.В.Андреевой с изменениями

Оценка направления реформ	Скорее удалось	Скорее не удалось	Не знаю
Разрушить старую систему управления	84	14	2
Создать новую, рыночную систему управления	2	96	2
Приостановить спад производства	4	94	2
Стимулировать инвестиции	4	96	0
Создать экономические стимулы, улучшить отношение к труду	10	85	5
Снизить экономическую преступность, коррупцию	1	98	1

Оценка врачами результатов введения в России медицинского страхования (в % к числу ответов)
По данным опроса, проведеного по заказу РМА

Оцениваю положительно	14%
Затрудняюсь ответить	14%
Ничего хорошего, но и ничего плохого	34%
Оцениваю отрицательно	38%

   По данным А.И. Вялкова и В.О. Щепина более 75% опрошенных врачей отметили, что надежды на введение ОМС не оправдались.
   И еще одно замечание общего характера. За десять лет, главным образом, технологических, экономических и финансово-бюджетных модернизаций в российском здравоохранении, не затрагивавших поведенческих и сущностно-управленческих отношений в системе организации медицинской помощи, в России сформировались и получили определенное развитие псевдорыночные, полутеневые, теневые и полукриминальные экономические отношения. В их основе лежит принцип: деньги в обмен на медицинскую помощь.
   В докладе Президента РМА IV (XX) Пироговскому съезду врачей позиция нашей Ассоциации определена четко и недвусмысленно: "Предоставление или непредоставление медицинской помощи не может быть предметом рыночных отношений".
   Поставленная IV (XX) Пироговским съездом задача создания системы государственно-общественного управления здравоохранением предполагает разработку, подготовку и осуществление реформ именно на поведенческом и социо-культурном уровне.
   Под государственно-общественным управлением системой здравоохранения понимается: узаконенное разделение полномочий по принятию решений между государственными органами управления здравоохранением и единой, представляющей корпоративные интересы, общественной организацией врачей.
   В свою очередь, корпоративное общественное объединение медицинского персонала (врачей и медицинских сестер) - это часть медицинского сообщества, реализующая задачи защиты интеллектуальной собственности, защиты возможности наиболее эффективно использовать профессиональную квалификацию, разделяющая и несущая ответственность перед обществом за качество труда каждого своего представителя и за его морально-этический облик.
   На том этапе перелома, на котором находится российское общество и здравоохранение, существующая нормативно-правовая база отстает от складывающихся в жизни реалий. Государственно-общественное управление - это лишь только принцип управления, основанный на разделении полномочий по управлению. А принципы управления сами по себе не могут соответствовать или не соответствовать правовым нормам.

   Основными принципами государственно-общественного управления здравоохранением являются:

   1. Принцип обеспечения правосубъектности - участие врача в возникающих правоотношениях как полноправного участника этих отношений, наделенного гражданскими правами в полном объеме.
   2. Принцип законности - механизмы подготовки и принятия управленческих решений должны четко основываться на разработанной и функционирующей законодательной базе.
   3. Принцип гласности и прозрачности управления - готовящиеся для принятия решения должны быть известны и понятны и объекту и субъекту управления.
   4. Принцип независимости врачебного сообщества от государства при принятии решений в рамках врачебного самоуправления.
   5. Принцип договорного или законодательного разделения функций между государственной и общественной структурами управления.
   6. Принцип неотвратимости - без внедрения в практику управления системой здравоохранения государственно-общественных механизмов ни одна из стратегий развития отрасли не осуществима, а цели, как бы хорошо они не провозглашались, не достижимы.
   7. Принцип социального партнерства. Характер и цель функционирования общественных организаций заключается в том, что они, являясь составной частью организованного комплекса государства, действуя совместно с ним, решают государственные задачи во имя всеобщих интересов.
   Целью государственно-общественного управления здравоохранением является совместная, основанная на законе, деятельность органов государственной власти и корпоративных, общественных структур, представляющих интересы врачебного сообщества, направленная на совершенствование функционирования системы здравоохранения Российской Федерации.

   Для достижения указанной цели необходимо реализовать задачи государственно-общественного управления здравоохранением. Их можно разделить на политические, экономические, социальные и организационные:

   Политические задачи:

   1. Создание правового поля, адекватно отражающего и регулирующего деятельность системы здравоохранения в новых социально-экономических условиях.
   2. Переход к парадигме охраны здоровья, реализующий принцип: "от здорового индивидуума - к здоровой популяции", при которой развиваются медицинские технологии, основанные на индивидуальном подходе к пациенту, когда каждый гражданин и состояние его здоровья представляет собой ценность по определению. Данная парадигма предполагает и ответственность каждого гражданина за состояние собственного здоровья.
   3. Воссоздание общенациональной системы охраны здоровья - как одной из сфер жизни общества, обеспечивающей возможность осуществления политических, экономических, научно-образовательных, лечебно-профилактических, управленческих и организационных мероприятий, направленных на реализацию права граждан на сохранение собственного здоровья.

   Экономические задачи государственно-общественного управления здравоохранением:

   1. Придание медицинской услуге статуса экономической категории.
   2. Адаптация понятия "рыночные отношения" к деятельности медицинских учреждений и медицинских работников.
   3. Признание реального существования рынка медицинских услуг как далеко несбалансированного соотношения спроса и предложения и рынка труда медицинского персонала как совокупности социально-трудовых отношений по поводу условий занятости медицинского персонала, использования медицинских работников в производстве медицинских услуг. Совместное его регулирование - создание условий для формирования конкурентной рыночной среды.
   4. Реализация принципа общедоступности лечебно-профилактической помощи и права каждого человека на выбор комфортных условий, повышенного качества медицинских услуг, выполняемых, в том числе, и за плату субъектами с разными формами собственности.
   5. Совершенствование принципов и порядка лицензирования медицинской деятельности как процедуры допуска к видам деятельности. Труд врача остается индивидуальным действием, зависящим, в первую очередь, от его профессиональной квалификации, от его знаний, умений и навыков. Лицензироваться должна не только деятельность ЛПУ, но и деятельность каждого врача. Такой подход к лицензированию сразу переводит врача на более высокий нравственный и общественный уровень. При этом лицензия должна периодически подтверждаться.
   6. Повышение эффективности использования финансовых и материально-технических ресурсов, предоставляемых здравоохранению обществом.

   Социальные задачи государственно-общественного управления

   1. Создание предпосылок и условий для формирования положительного восприятия перемен (осуществляемых и планируемых к осуществлению) за счет привлечения полномочных представителей врачебного сообщества к принятию решения о переменах.
   2. Формирование гражданской ответственности и осознания социальной значимости собственной профессии за счет участия полномочных представителей врачебного сообщества в проектировании, планировании и реализации программ управления здравоохранением.
   3. Создание предпосылок для формирования ответственности граждан за состояние собственного здоровья.
   В современных условиях, на начальном этапе становления государственно-общественного управления предлагается добровольно-договорное, а в дальнейшем и законодательное разделение полномочий по управлению здравоохранением. В этом есть своя логика - хорошо известны трудности, связанные с изменением существующего законодательства.
   На IV(ХХ) Всероссийском Пироговском съезде врачей предложены принципы распределения полномочий между государственными и общественными (корпоративными) структурами. Это, конечно, далеко не окончательный вариант функциональных ролей субъектов государственно-общественного управления в новых условиях.

   Принципы эти следующие:

   В политике здравоохранения за государством остается:
     - определение пути дальнейшего развития здравоохранения с учетом мнения персонала здравоохранения и населения;
     - разработка и осуществление стратегии развития здравоохранения органами государственной власти и местного самоуправления путем формирования нормативно-правовой базы здравоохранения и создания системы контроля над исполнением законодательства;
     - политическая поддержка (в том числе использование законодательных механизмов) в функционировании структур, выражающих корпоративные интересы медицинского персонала на федеральном и региональном уровне (или на уровне федеральных округов);
     - разработка и реализация программ подготовки врачей и медицинских сестер в ВУЗах и средних специальных учебных заведениях;
     - информационное обеспечение медицинской деятельности и связей медицинского сообщества с населением.

   За корпоративными профессиональными организациями (негосударственным субъектом управления) закрепляются функции:

     - лицензирование и сертификация профессиональной медицинской деятельности врачей всех специальностей;
     - организация повышения квалификации врачей;
     - контроль деятельности врачей;
     - создание и поддержка информационных баз данных о врачах всей страны;
     - разработка и согласование стандартов медицинской помощи;
     - разработка стандартов качества медицинской помощи и контроль их исполнения;

   Функции государства в экономике здравоохранения:

     - функция заказчика медицинской помощи
     - регулирование политики ценообразования и тарифной политики, связанной с медицинскими услугами;
     - обеспечение возникновения финансовых потоков, предназначенных для функционирования здравоохранения, и их беспрепятственного прохождения по четко обозначенным финансовым каналам;
     - контроль за образованием и прохождением финансовых ресурсов;
     - регулирование политики доходов медицинского персонала;

   Функции общественной корпоративной организации:

     - обеспечение прозрачности политики ценообразования и тарифной политики, связанной с медицинскими услугами, за счет участия в регулировании;
     - обеспечение равновесия между экономической и гуманистической составляющей медицинской услуги;
     - участие в разработке принципов возникновения финансовых потоков, предназначенных для функционирования здравоохранения, и их беспрепятственного прохождения по четко обозначенным финансовым каналам;
     - обеспечение прозрачности прохождения финансовых ресурсов за счет участия в процедурах контроля (общественный контроль);
     - непосредственное участие в формировании политики доходов медицинского персонала;
     - функция представления исполнителя заказа на медицинскую услугу.

   Социальная составляющая государственно-общественного управления системой здравоохранения заключается в формировании общественного сознания по следующим позициям:

     - преодоление патерналистской модели отношений в здравоохранении;
     - активизация деятельности организаций, представляющих корпоративные интересы медицинского персонала;
     - вовлечение персонала здравоохранения в процессы стратегического развития и управления здравоохранением;
     - обеспечение возможности адаптации (в правовом и экономическом контексте) персонала здравоохранения и населения к новым условиям деятельности системы здравоохранения.

   Данные позиции должны реализовываться совместными усилиями государственных структур и корпоративных медицинских организаций.
   Переход к государственно-общественному управлению здравоохранением - это процесс вовлечения в управление корпоративных общественных объединений медицинских работников с передачей им управленческих функций в части повышения и подтверждения профессиональной квалификации, оценки деятельности, привлечения к профессиональной деятельности, контроля и отстранения, в случае необходимости, от этой деятельности отдельных представителей профессии.
   Этот процесс достаточно длительный по времени и требует осознания и участия в нем не только врачей, но и политиков, ученых, управленцев, всего российского общества.
   Необходимо создание межотраслевой комиссии по разработке системы государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации, главной целью деятельности которой станет разработка Концепции, Программы, механизмов и этапов перехода к новому способу управления отраслью.
   Государственно-общественное управление здравоохранением может и должно явиться одним из конкретных шагов в реализации идеи развития гражданского общества, адаптации врачебного сообщества и общества в целом к новым политическим и экономическим реалиям общественного устройства современной России.

Г.Г. Кривошеев - Вице-президент Российской медицинской ассоциации