Выступление Министра М.Ю. Зурабова на Пироговском съезде 28.09.2006г. (стенограмма)

  Мы не можем дать оценку структуре медицинской помощи, которая нам в ближайшее время будет нужна. Мы не знаем двух вещей. Мы не знаем, с чем мы имеем дело, и для этого мы в течение ближайших двух лет проводим распределение наших соотечественников по группам здоровья. Нам хотя бы нужно составить реальное представление по структуре и состоянию здоровья населения. Мы не можем сейчас пойти на то, чтобы резко реструктурировать сеть просто потому, что мы не понимаем, какого рода потребности нас ожидают в течение ближайших нескольких лет. Поэтому сметное финансирование мы все равно сохраним. И именно по этой причине прошло четыре обсуждения у высшего политического руководства, и четыре раза мы говорили, что не готовы к новым организационно-правовым формам. Потому что новые организационно-правовые формы - это ограничения по включению в проект "Здоровье". И вы знаете, как ведомственная сеть пытается туда зайти и не может, и ведомственная сеть не получает оборудования, не получает муниципальный заказ. Для того, чтобы выходить на новый хозяйственный механизм, коллеги, нам надо провести премедитацию. Это невозможно делать сразу же, и на это нужны годы. Знаете, я иногда с грустью или завистью смотрю на своих коллег, работающих в сфере сельского хозяйства: они все говорят одно и то же, и им дают деньги. У нас же - это сложнее, чем быть премьер-министром Израиля. Знаете, у нас у каждого есть своя точка зрения. Но речь идет ведь о другом. Речь идет о том, что решения, которые принимаются на политическом уровне, всегда принимаются в условиях конкуренции проектов. Я же не буду вам объяснять, что помимо здравоохранения есть еще значительное количество проектов, где много неблагополучного. То, что мы пытаемся сейчас отработать на родовом сертификате - это тот принцип, который мы хотим в дальнейшем начинать более широко использовать. Трудность очевидна. В отличие от этой нозологической единицы, нам у 120 - 200 надо разработать клинические стандарты, медико-экономические стандарты, нам надо четко определиться со стоимостью, надо определиться с тем, включаем ли мы или не включаем расходы, связанные с оплатой ЖКХ. Мы должны определиться с моделями, которые позволили бы нам ответить на вопрос, какой удельный вес заработной платы в этом нормативе, а не опять гнать все через систему тарифов и штатных расписаний. Почему мы выбрали первичное звено в качестве основы, коллеги? Потому что в стационарном звене, которым мы собираемся заниматься сейчас, все-таки есть некоторый внутренний резерв: это социальные койки, это нерациональная структура коечного фонда и целый ряд других вещей. И если вы стационарное звено переводите на другую модель, на другой принцип хозяйствования, то в течение первого года эти резервы сразу же дадут эффект и в виде повышения заработной платы, и в виде улучшения качества и объемов медицинской помощи. И то, что предстоит делать в ближайшие годы, двигаясь в этом направлении, это как раз стационарное звено специализированной медицинской помощи. Почему я говорю о специализированной медицинской помощи? Потому что смертность у нас сейчас происходит в результате воздействия четырех факторов: это транспортная травма и дорожно-транспортные происшествия, это острые химические отравления, это сердечно-сосудистая патология. Можно еще взять комплекс вопросов, о котором мы сегодня уже говорили - это качество работы службы родовспоможения, потому что показатели по младенческой смертности не в абсолютном выражении, конечно же, они несопоставимы с европейским, мировым уровнем, и этим нужно отдельно заниматься. Уже с будущего года мы предполагаем сделать четыре вещи. Первое: начать создавать первые центры по малоинвазивной сосудистой хирургии в регионах. Для того, чтобы разгрузить те комплексы, которые мы будем создавать, от операций, которые могут быть проведены и которые требуют совершенно другого и подготовительного и реабилитационного периода. И все, что связано со стентированием, с целым рядом других направлений - все это может быть сделано уже на имеющейся базе. Необходимы всего лишь ангеографические установки, необходимы кадры, необходимы материалы и расходники, это можно запустить. Следующее, мы, конечно, серьезнейшим образом вместе с вами будем заниматься повышением эффективности оказания медицинской помощи при дорожной травме. И это вопрос не только логистики, не только качества работы службы скорой помощи, не только оснащения этой службы реанимобилями, это базовые травматологические отделения, оснащенные необходимым оборудованием лучевой диагностики, и это качественно по-другому организованная медицинская работа, в том числе и медицинское оборудование в нейрохирургических отделениях. Вот это направление мы также считаем принципиально важным. Я думаю, что нет необходимости комментировать острое химическое отравление. Здесь мы будем развивать и сеть психологических лабораторий, будем развивать сеть отделений, где проводится гемодиализ, будем покупать необходимое оборудование для того, чтобы выводить из острого состояния эту категорию больных. Этим будет заниматься Геннадий Григорьевич (Онищенко - прим.), помимо того, чем он уже занимается. Низкий ему поклон за то, что, во всяком случае, мы хоть в какой-то степени перестали пить некачественную алкогольную продукцию. Коллеги. Я скажу вам, что действительно Геннадий Григорьевич заслуживает слов благодарности еще и потому, что вообще все, что связано со здравоохранением в последние годы, тот сегмент, которым занимается сейчас Геннадий Григорьевич - это качество пищевых продуктов, качество алкогольной продукции, конечно, сильно коммерциализированные рынки. И объемы средств, которые там перемещаются, таковы, что можно создать практически любой по объему фонд денежных средств, для того чтобы решить практически любую проблему. Поэтому я еще раз хочу вам сказать, что многие из тех, кто сейчас находится в президиуме, это реально мужественные люди. Думаю, что и вы нередко оказываетесь в подобной ситуации. Это то, что нам приходится на сегодняшний день учитывать, и с чем приходится бороться. Я уже сказал, что мы к будущему году будем предоставлять вам возможность получить медицинское оборудование для первичного звена службы родовспоможения, и параллельно с этим мы будем готовиться к началу строительства с 2008 года 20 перинатальных центров в субъектах Российской Федерации. Наверное, это предмет отдельного разговора. Я был бы заинтересован, и мы говорили с Ашотом Григорьевичем о том, что нам надо искать какие-то формы более тесного сотрудничества, чтобы хотя бы информировать вас о сути наших предложений. Но еще раз повторю, что это действительно очень интересные и продуманные с точки зрения современных медицинских технологий и организации медицинского менеджмента медицинские центры.
  Допустим, мы все это сделали. Я все-таки хотел бы завершить свое выступление, обратив ваше внимание вот на какое обстоятельство. Я вам говорю совершенно всерьез: нынешняя модель здравоохранения самая дешевая, лучшей придумать невозможно. И мотивов для ее изменения нет ни у кого. Если бы меня спросили, кто заинтересован в том, чтобы ее изменить. Нет мотива. Я еще раз повторяю, что она предельно дешевая. Государство создало сеть медицинских учреждений. Качество работы медицинской сети государства, как говорил Жванецкий, "волнует, но не тревожит". Формально это позиция, которую легко критиковать. Сейчас за мной кто-нибудь выйдет и скажет, что это все не так, опуская тот факт, что во многом благодаря самоотверженности врачей и их индивидуальному отношению к делу, это все продолжает работать. Если копнуть основу - нормативную, юридическую, финансовую, то нет там этого мотива. То есть происходит следующее: это очень удобная форма - сеть лечебных учреждений, которая финансируется по смете. И даже попытка ввести обязательное медицинское страхование в нашу жизнь все равно ни к чему не привела, потому что в эту же самую смету был инкорпорирован дополнительный источник финансирования. Этот дополнительный источник финансирования затем просто привел к тому, что объемы финансирования уменьшились, и все опять вернулось к тем параметрам, по которым считают возможным давать деньги на здравоохранение. Невозможно потребовать дать 6%. Потребовать можно реализовать Национальный проект. Вот на Национальный проект деньги будут выделены. Но в этой ситуации, когда мы будем находиться в зависимости от того, дали нам деньги на национальный проект или нет, нам нужно построить систему, которая была бы обеспечена финансами на постоянной основе. Казалось бы, достаточно было перейти на финансирование по полному тарифу, по одноканальной системе, и деньги на здравоохранение появятся. Но вы тоже должны помнить, уважаемые друзья, что мы проводим все эти преобразования в интересах граждан, в условиях, когда у нас есть и другая партия власти, которая говорит о снижении налогового бремени. Это снижение налогового бремени у нас происходит год от года. И только за последние годы мы потеряли, если пересчитать на более низкий уровень налогообложения, 10 процентных пунктов ЕСЛ, а это суммарно - 280 млрд рублей. И эти 280 млрд рублей от работодателя гражданам не пришли. Я хочу привлечь ваше внимание к следующему обстоятельству: если бы мы стартовали с других условий, когда 150 рублей заработная плата (в 1989 году) и все финансы находились у государства, а государство выполняло все обязательства по отношению к населению, то мы жили бы в условиях, когда у населения было бы очень много денег, и население бы могло соучаствовать в расходах, а государство предлагало бы инфраструктуру для того, чтобы эти потребности населения были удовлетворены. Сложнейшая задача заключается в том, что мы вынуждены проводить модернизацию фактически в условиях, когда государство снижает налоговое бремя. По факту оно должно передавать эти деньги работодателю, работодатель должен был бы повысить заработную плату, и в этой связи у граждан появился бы источник на финансирование каких-то расходов, на которые в дальнейшем бюджет собирается направить меньше денег. Конструкция понятная. У нас объем софинансирования населения официальной медицинской помощи в прошлом году приблизительно равнялся всем средствам, поступающим в систему обязательного медицинского страхования. Здравоохранение давно платное. И ввиду того, что у нас жесточайшая дифференциация доходов, у нас определенная часть населения вообще не имеет возможности получить эту медицинскую помощь. Граждане Российской Федерации, если бы мы сейчас провели социологический вопрос, сказали бы вам: "Вы знаете, мы это здравоохранение только бесплатно возьмем". Потому что оно такого качества. И первый шаг, который должен быть сделан, - уровень медицинской помощи надо просто приподнять до минимально необходимого. Вот я говорю, минимально необходимого - надо его поднять до нормального уровня. Но за два года или за три у нас это не получится, потому что слишком много накопилось проблем, потому что молодежь не быстро придет, потому что укрепление основных фондов произойдет не так быстро, как нам бы хотелось. И тем не менее мы вынуждены думать о том, какую модель предложить с 2008 - 2009 года для того, чтобы здравоохранение сбалансировало качество медицинской помощи, объем медицинской помощи с потребностями населения. Значит, единственный у нас путь - это, скажу странную вещь, резко начинать повышать минимальный уровень оплаты труда в стране. Вся социальная сфера не может существовать в модели формирования доходов системы обязательного медицинского страхования, системы социального страхования, пенсионного обеспечения, в условиях заработной платы 1100 рублей. У нас около 30 млн граждан в Российской Федерации - это иммигранты, самозанятые - те, кто платит налоги по упрощенной системе налогообложения, это неработающие граждане, за которых взносы на медицинское страхование должны осуществлять субъекты. Там тотальный дисбаланс: социальный пакет, который граждане хотят иметь и вправе его иметь, и мы обязаны им его предоставить, должен работодателю стоить определенных денег. А в том случае, если этот гражданин не работает, то эти деньги должен за него заплатить бюджет. Ситуация, при которой около 30% работающих в народном хозяйстве у нас получают 800 - 1200 рублей заработной платы, никогда не даст нам возможности предоставить им качественную медицинскую помощь. Поэтому мы предполагаем, что в ближайшие годы основная дискуссия, которая развернется между нами, профсоюзами, работодателями и представителями субъектов Федерации - это будет уже реальная дискуссия по поводу того, какой должна быть минимальная заработная плата в стране. Для того чтобы сбалансировать потребности здравоохранения и не финансировать дефицит за счет средств бюджета, эта минимальная заработная плата должна быть порядка пяти тысяч рублей. Мы можем согласиться на три с половиной, при условии, что дефицит будет финансироваться за счет средств бюджета. И для этого нам потребуется, по нашим расчетам, около 150 - 200 млрд рублей. Я начал свое выступление с того, что сказал, что мы должны выйти в 2008 году на 1 трлн средств государства, работодателей, которые поступят в здравоохранение. Мы выйдем на эту цифру. Во второй половине этого года, уважаемые коллеги, вы не смогли выбрать 17 млрд рублей, предусмотренных на цели финансирования медицинской помощи. Те деньги, о которых я вам сейчас говорю, это не деньги бюджета. Когда они приходят к вам по смете, учредитель всегда добавит, если вам не хватит. Вам же не приходит в голову рассчитывать на то, что вам заплатят по родовому сертификату, если женщина к вам не придет. Поэтому в ближайшие два года нам предстоит отработать систему, которая должна будет включать в себя следующее: персонифицированный учет всей оказанной медицинской помощи. Если мы не сможем отчитаться, кому эта медицинская помощь была оказана, это тоже не страшно, но это просто будет означать, что деньги за лечение того пациента могут не поступить, они просто не будут возмещены. Вы должны совершенно четко, прописав через закон о государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи, определить, что такое стандарт медицинской помощи, который предоставляется полностью бесплатно. Сейчас мы не можем объяснить, за что мы берем деньги у пациента, который приходит в медицинское учреждение, потому что формально по 41 статье Конституции в государственных муниципальных лечебных учреждениях эта медицинская помощь должна оказываться без оплаты. Говоря о стандарте, я имею ввиду следующее: это клинический стандарт, это абсолютно достаточный стандарт с точки зрения медицинской технологии. Но он дает ответ на вопрос, какова предельная отпускная цена лекарственного препарата, потому что у нас есть сегодня большое разнообразие торговых наименований, и мы понимаем, какая эскалация расходов может происходить тогда, когда вы начинаете оплачивать любое торговое наименование без ограничений. Вы должны обязательно четко определить стандарты возмещаемых расходов на амортизацию оборудования определенной степени сложности, и если это более сложное оборудование или другая медицинская технология, то в этом может быть природа дополнительного платежа. В любом случае, мы должны двигаться в направлении четкого понимания того, что такое гарантированная бесплатная медицинская помощь. И это не только сформировать счет, это описать ее правильно и корректно. При этом мы не можем допустить ситуации, когда, более быстро двигаясь в направлении перехода на финансирование по конечному результату, мы получим резкую реструктуризацию сети, о чем я уже говорил. Значит, мы должны сохранить систему субсидий лечебным учреждениям, которые будут предоставляться в любом случае, вне зависимости от того, обратился пациент в это лечебное учреждение или не обратился. И эти размеры субсидий должны быть гарантированы законом и должны составлять не менее 30 - 40% от общего бюджета лечебного учреждения. Тогда понятным станет, как лечебное учреждение будет поэтапно, уже с введением этой модели, предположим, с 2009 года работать в новом хозяйственном механизме. Я сейчас назвал вам только часть того, что предстоит сделать, и в первую очередь хотел бы в завершение поблагодарить вас за то, что вы сделали в этом году, потому что мы никогда не проводили в таком объеме работы по очень многим направлениям, начиная от вакцинации и заканчивая работой с лицами, больными - носителями вируса иммунодефицита. Мы в прошлом году в общей сложности лечили 500 человек. Уже сейчас мы вышли на уровень охвата по стране 8 тысяч. А до конца года мы выйдем на 15 тысяч. Вы понимаете, что это за контингент? Вы понимаете, каков уровень их готовности получать лечение? И тем не менее эта работа проделана. Я могу вам назвать еще целый ряд сложнейших направлений, которые в этом году были нами реализованы и реализованы неплохо. Я хочу просить вас так же ответственно отнестись к задачам будущего года. Мы осознаем, что информирование медицинского сообщества о сути тех мероприятий, которые проводятся в эти годы и о плане, который намечен на более продолжительный период, у нас страдает. Страдает не только потому, что мы не хотим этим заниматься, а страдает потому, что это не вписывается в информационную политику средств массовой информации в большинстве своем, и не вписывается не потому, что они такие плохие, а потому что они тоже научились выживать, научились продавать свое время, свои полосы. Они так же сводят концы с концами, как и многие другие, и это их заставляет проводить то, что с их точки зрения, кажется, может заинтересовать их читателя или зрителя. Нам просто приходится это делать в неблагоприятных внешних условиях. Но мы это, коллеги, все равно сделаем. Спасибо.